Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

Феохромоцитома

Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

Феохромоцитома происходит из клеток центральной части надпочечника. Может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у детей, но чаще её обнаруживают в 20-50 лет.

Надпочечники вырабатывают ряд биологически активных веществ, жизненно важных для организма. Например, синтезируют гормоны адреналин и норадреналин; их еще называют катехоламинами или гормонами «дерись или беги».

Дело в том, что при различных стрессовых ситуациях эти вещества выбрасываются в кровь, регулируя частоту сердечных сокращений, обмен веществ и артериальное давление и заставляя организм действовать при возникновении опасности.

Большинство феохромоцитом диагностируют в центральной (мозговой) части одного или обоих надпочечников.

Артериальное давление при феохромоцитоме

Опухоль вырабатывает в избыточном количестве адреналин и норадреналин, приводя к учащенному сердцебиению, резким подъемам или к постоянно высоким величинам давления.

По статистике феохромоцитома – нечастая причина артериальной гипертензии (0,2-0,6% всех случаев).

Тем не менее, резкое повышение АД у людей молодого возраста требует исключения этого заболевания, так как значительный подъем давления опасен развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Причины феохромоцитомы

До сих пор неизвестно, что вызывает развитие заболевания. Выяснено, что опухоль начинает свое развитие из хромаффинных клеток мозговой части надпочечников. Именно эти клетки вырабатывают эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин).

Риск заболеть увеличивается, если у пациента уже есть:

  • множественная эндокринная неоплазия II типа или МЭН II. Болеют этим редким наследственным заболеванием мужчины, опухоли развиваются в щитовидной и паращитовидных железах, на губах, в языке, в желудочно-кишечном тракте.
  • болезнь Гиппеля-Ландау, когда множественные опухоли возникают в нервной и эндокринной системе, поджелудочной железе и почках.
  • нейрофиброматоз 1 типа: возникают множественные опухоли в коже – нейрофибромы, на коже появляются пигментированные пятна, также возникает опухоль зрительного нерва.
  • наследственный синдром параганглиом/феохромоцитом, возникающий из-за мутаций в генах.
  • триада Карнея: параганглиомы, легочная хондрома, стромальная опухоль желудка.

Классификация

Выделяют образование надпочечников, т.е. собственно феохромоцитому.

Кроме надпочечников, небольшое количество хромаффинных клеток в виде небольших скоплений можно обнаружить в сердце, голове, шее, мочевом пузыре, вдоль позвоночника.

Опухоли в этих клетках называют параганглиомами. Они оказывают сходное с феохромоцитомами воздействие на организм, так как происходит выброс тех же гормонов.

Классификация феохромоцитомы по МКБ-10

Заболевание помещено в разделе D35.0 – «Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез».

Симптомы и признаки феохромоцитомы надпочечников

Основными признаками, которые помогут заподозрить болезнь, считают:

  • повышенный уровень артериального давления
  • усиленное, учащенное или нерегулярное сердцебиение
  • обильное потоотделение без причины
  • сильную головную боль
  • бледность лица
  • одышку.

Более редкими симптомами могут быть:

  • тревога, гнетущее ожидание беды
  • боль в животе, запоры
  • похудение.

Катехоламиновые кризы

Для заболевания характерно внезапное появление симптомов. Эти проявления называют катехоламиновыми кризами. Длительность их составляет от 15 до 20 минут.

Приступ может возникать с частотой несколько раз в день или реже, в тяжелых случаях в сутки может быть до 25 кризов. Заканчивается приступ обычно также внезапно, как и возникает.

В период между кризами артериальное давление может снижаться до нормы или оставаться высоким.

Возможные пусковые факторы кризов:

  • физические нагрузки
  • стрессы, нервное перенапряжение
  • изменение положения тела
  • кишечная перистальтика
  • схватки или роды.

Употребление продуктов, богатых тирамином, может также стать триггером криза. Этого биогенного амина много в ферментированных продуктах, например:

  • в зрелых сырах
  • в сушеном и копченом мясе
  • в авокадо, бананах, бобах
  • в маринованной рыбе
  • в квашеной капусте
  • в некоторых сортах пива.

Выброс гормонов могут спровоцировать наркотики (амфетамин, кокаин) и некоторые лекарственные средства:

  • сосудосуживающие препараты (деконгестанты)
  • ингибиторы моноаминооксидазы
  • блокаторы дофаминовых рецепторов
  • ингибиторы обратного захвата серотонина
  • миорелаксанты
  • глюкокортикостероиды.

Диагностика феохромоцитомы

Врач-эндокринолог начинает диагностику с расспроса, выясняя наследственную предрасположенность, изучает историю заболевания. Затем проводит измерение уровня АД, подсчет частоты сердцебиения.

Анализы

Далее обычно назначают лабораторные тесты для исследования уровня адреналина, норадреналина и их метаболитов:

  • определение метанефрина и норметанефрина в моче, собранной за сутки
  • определение уровня свободного метанефрина в плазме крови.

В настоящее время не используют измерение уровня катехоламинов мочи и уровня ванилилминдальной кислоты, так как часты ложноположительные результаты.

При повышенных уровнях биологически активных веществ в анализах используют визуализирующие методы, которые помогут выявить опухоль:

  • компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, надпочечников. Метод позволяет выявить образования размером более 5 мм.
  • сцинтиграфию, которую используют, если есть подозрение на опухоль вне надпочечников. При проведении исследования нужно учитывать возможность ассиметричного накопления изотопа в нормальных надпочечниках.
  • позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Этот метод более чувствителен, чем сцинтиграфия, в плане выявления метастатических поражений.

Если заболевание есть у нескольких членов семьи или развилось до 40 лет, то проводят генетическое тестирование. Пациентам старше 50 лет генетическое исследование назначается редко.

Лечение феохромоцитомы

В редких случаях прием лекарственных средств позволяет контролировать артериальное давление. Основным способом лечения считают удаление опухоли.

Хирургическое лечение феохромоцитомы

Операцию удаления надпочечника – адреналэктомию проводят либо лапароскопически, с введением миниатюрных хирургических инструментов через небольшие разрезы на животе, либо с помощью открытого доступа к опухоли, когда на коже живота делается разрез. При большом размере образования (более 8 см) предпочтителен открытый способ, так как при удалении важно не повредить капсулу опухоли. Оба вида операций проводят под общей анестезией.

Если выявлено озлокачествление феохромоцитомы, то варианты лечения следующие:

  • хирургическое удаление опухоли
  • лучевая терапия
  • химиотерапия
  • абляция опухоли с помощью радиоволнового метода или криотерапии
  • эмболизационная терапия путем перекрытия артерии, питающей опухоль
  • таргетная терапия с помощью блокады определенных ферментов, белков или молекул, влияющих на рост опухоли.

Лекарственные средства, назначаемые до операции

Для подготовки к операции за 7-14 дней до нее назначают:

  • альфа-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают действие избытка норадреналина на организм и стабилизируют артериальное давление за счет расслабления мышц сосудов. Обычно используют доксазозин, празозин, феноксибензамин.
  • бета-блокаторы, которые также снижают уровень АД и частоту сердечных сокращений за счет блокировки действия адреналина. Применяют, например, атенолол, метопролол и пропранолол.
  • блокаторы кальциевых каналов, например, дилтиазем, амлодипин, нифидепин. Так как дилтиазем мягко снижает давление и действует относительно недолго, его применяют при незначительном повышении АД.

Нередко блокаторы кальциевых каналов добавляют к альфа- и бета-блокаторам.

Неотложная помощь при резком повышении АД

Если у пациента с феохромоцитомой резко поднялось давление, то нужно срочно вызвать врача и под его контролем проводить снижение давления. В качестве препаратов экстренной помощи применяют:

  • фентоламин от 5 до 20 мг внутривенно
  • тропафен 1%, 1-2 мл внутривенно, очень медленно
  • нитропруссид натрия, начиная с 0,25 мкг на килограмм массы тела в минуту внутривенно.
  • лабеталол 100 мг внутрь. Возможно введение внутривенно в дозе 20 мг, т.е. 1% раствор вводят в количестве 2 мл.

Нежелательно применение метилдопы, миноксидила, пентамина, бензогексония.

Осложнения феохромоцитомы

Постоянная выработка гормонов повышает артериальное давление и может повреждать сердце, почки, головной мозг. Возможно возникновение жизнеугрожающих состояний, таких как:

  • аритмия
  • инфаркт миокарда
  • инсульт
  • почечная недостаточность
  • острый респираторный дистресс-синдром.

Катехоламиновый шок

Это осложнение связано с тем, что катехоламины не инактивируются и продолжают действовать на сосуды. В этом случае изменение давления приобретает непредсказуемый характер, эпизоды повышения давления в хаотичном порядке сменяет гипотония. Для лечения применяют альфа-адреноблокаторы, в тяжелых случаях необходима госпитализация в реанимационное отделение.

Злокачественная феохромоцитома

Редко может возникнуть малигнизация, т.е. озлокачествление образования. Это состояние называют злокачественной феохромоцитомой. Подтверждают диагноз биопсией, обнаружением метастазов в костях или других органах.

Прогноз жизни пациентов

Шансы на выздоровление зависят от многих параметров:

  • доброкачественная или злокачественная опухоль
  • феохромоцитома расположена в одном месте или гормонально-активные клетки рассредоточены по нескольким областям
  • есть ли признаки, которые указывают на повреждение органов, возникшее из-за избытка катехоламинов
  • были ли осложнения на фоне высокого давления
  • есть ли рецидив (возврат) опухоли после хирургического лечения.

Феохромоцитома — симптомы и лечение, фото и видео

Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

  • Покраснение кожи
  • Головная боль
  • Потеря веса
  • Тошнота
  • Повышенная температура
  • Головокружение
  • Учащенное сердцебиение
  • Сухость во рту
  • Понос
  • Озноб
  • Потливость
  • Боль в сердце
  • Повышенное артериальное давление
  • Нарушение сердечного ритма
  • Повышенное потоотделение
  • Бледность кожи
  • Нарушение мозгового кровообращения
  • Отек легких
  • Рвотные позывы
  • Глазные кровоизлияния
  • Дрожь в теле

Феохромоцитома – опухоль доброкачественного или злокачественного характера, которая состоит из экстраадреналовой хромаффинной ткани, а также мозгового вещества надпочечников. Более часто образование поражает только один надпочечник и имеет доброкачественное течение. Стоит отметить, что точные причины прогрессирования недуга учеными еще не установлены. В целом феохромоцитома надпочечника встречается достаточно редко. Обычно опухоль начинает прогрессировать у людей в возрасте от 25 до 50 лет. Но не исключено формирование феохромоцитомы и у детей, в особенности у мальчиков.

  • Этиология
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение

Феохромоцитома – это опухоль, которая имеет достаточно хорошее кровообращение и окружена специфической капсулой. Размеры образования различные – начиная от 1 см и заканчивая 14 см.

Было установлено, что опухоль довольно быстро растет. За год она может увеличиться на 7 мм.

Стоит отметить, что только в 10% случаев у человека формируется злокачественная феохромоцитома, полностью состоящая из раковых клеток.

Опухолевидное образование может локализоваться как на самом надпочечнике, так и в непосредственной близости от него. Располагаясь вне железы, опухоль выделяет только один вид гормонов – норадреналин, поэтому симптомы патологии будут значительно мягче (гормон оказывает более щадящее действие на весь организм).

Причины болезни

Точные причины прогрессирования феохромоцитомы до сих пор не установлены. Но у ученых есть несколько теорий на этот счет:

  • наследственная предрасположенность. В ходе исследований было установлено, что у 10% пациентов, у которых была диагностирована патология, имелись прямые родственники с таким же диагнозом. Поэтому ученые предполагают, что развитие недуга напрямую связано с мутацией гена, отвечающего за полноценное функционирование надпочечников. Как следствие, клетки мозгового вещества начинают стремительно расти;
  • синдром Горлина и синдром Сиппла. Это два наследственных недуга, характерной особенностью которых является неконтролируемое разрастание клеток желез эндокринной системы. В этом случае поражаются не только надпочечники, но также щитовидка, мышечные и костные структуры и прочее.

В большинстве клинических ситуаций клиницистам не удается выявить истинную причину формирования опухоли.

Расположение надпочечников

Симптомы болезни

Главным признаком, указывающим на появление и рост феохромоцитомы, является повышение АД, протекающее с регулярными гипертоническими кризами. Стоит отметить, что возрастание АД наблюдается только в кризовый период, в межкризовый оно стабилизируется. Реже диагностируется форма феохромоцитомы, при которой давление самостоятельно не стабилизируется.

Криз при феохромоцитоме характеризуется появлением таких симптомов:

  • озноб;
  • бледность кожного покрова;
  • дрожь во всем теле;
  • головная боль, которая имеет тенденцию к усилению при резкой смене положения;
  • болевой синдром в области сердца и за грудиной;
  • головокружение;
  • аритмия;
  • тахикардия;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • сухость в ротовой полости;
  • потливость;
  • возможно повышение температуры.

Симптомы феохромоцитомы проявляются после:

  • переохлаждения или же сильного перегрева тела;
  • совершения резких движений;
  • физического перенапряжения;
  • эмоционального перенапряжения;
  • употребления алкогольных напитков в больших объемах;
  • приема некоторых групп лекарственных препаратов.

Гипертонический криз у пациента с феохромоцитомой быстро начинается и так же быстро прекращается. Давление может самостоятельно нормализоваться.

Некоторое время после криза может наблюдаться гиперемия кожного покрова, повышенное потоотделение.

В тяжелых ситуациях к симптомам феохромоцитомы могут присоединиться признаки кровоизлияния в сетчатую оболочку, отека легких, нарушения обращения крови в головном мозге.

Стабильная форма опухоли характеризуется:

  • постоянно повышенным АД;
  • нарушениями функционирования почек;
  • головной болью;
  • пациент излишне возбужден.

Симптомы феохромоцитомы, указывающие на нарушение метаболизма:

  • диарея;
  • снижение массы тела;
  • увеличение уровня сахара в крови;
  • повышенная потливость.

Диагностика

Наличие опухоли можно определить по гормональному фону человека. Дело в том, что образование выделяет гормоны на протяжении определенного промежутка времени, поэтому важно провести анализ крови в первые несколько часов после окончания приступа. Также необходимо сдать мочу. В крови и моче определяют наличие адреналина, норадреналина, метанефрина.

Инструментальные методики диагностики феохромоцитомы:

  • УЗИ. Этот метод диагностики феохромоцитомы дает возможность определить точную локализацию опухоли, установить ее размеры;
  • КТ надпочечников;
  • МРТ органов, локализующихся в забрюшинном пространстве;
  • сцинтиграфия надпочечников.

Лечение болезни

Лечение феохромоцитомы проводится исключительно в стационарных условиях. Во время криза пострадавшему показан строгий постельный режим. Изголовье кровати обязательно приподымается. Медикаментозное лечение назначает только врач, после оценки результатов анализов, а также с учетом состояния пациента и тяжести протекания у него недуга.

Медикаментозное лечение феохромоцитомы:

  • альфа-адреноблокаторы;
  • бета-адреноблокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов.

Некоторые пациенты, после постановки такого диагноза, начинают активно лечиться народными средствами. Делать это категорически запрещено, так как можно только усугубить протекание недуга. Также стоит отметить, что при наличии такого недуга никакие народные средства не помогут. Только официальные методики помогут удалить образование и снизить риск его повторного роста.

К оперативному лечению врачи прибегают при наличии:

  • гормонально-активного образования;
  • гормонально неактивного образования, размеры которого превышают 4 см.

Противопоказания к проведению хирургического вмешательства:

  • возраст старше 70 лет;
  • нарушение свертываемости крови;
  • общее тяжелое состояние пациента. Операцию разрешено проводить только после его стабилизации;
  • повышение или снижение АД до критических цифр, которое не удается нормализовать.

Виды оперативных вмешательств:

  • открытый доступ. В этом случае для обнаружения и удаления опухоли врач производит большой разрез под ребрами. К данному методу прибегают редко, так как он является очень травматичным. Его используют при наличии одновременного поражения двух надпочечников, а также в случае, если при помощи диагностических методик не удалось точно установить локализацию образования;
  • лапароскопическая операция. Более современный и атравматичный метод удаления образования. Доступ к надпочечнику производится на брюшной стенке – хирург делает два небольших разреза. Через разрезы вводится специальный инструмент, при помощи которого производится удаление опухоли вместе с надпочечником. После этого врач восстанавливает целостность брюшной стенки.

В последнее время врачи стали прибегать к ретроперитонеоскопической операции. В этом случае доступ к опухоли осуществляется через поясничную область.

Для того чтобы выделяемые ею гормоны не попали в кровяное русло и не спровоцировали новый приступ криза, врачи сразу же отсекают кровеносные сосуды, питающие новообразование.

Опухоль помещается в специальный контейнер, где она измельчается, и выводиться через небольшие отверстия.

Большая часть врачей уверены в том, что именно хирургические методики являются наиболее эффективными. Они дают возможность полностью удалить опухоль, а также нормализовать общее состояние пациента (стабилизировать АД, устранить интоксикационный синдром, прочее). Риск формирования новой опухоли сводится к минимуму.

Феохромоцитома симптомы, лечение и диагностика

Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

Феохромоцитома представляет собой гормонально-активную опухоль надпочечников, расположенную в хромаффиновой ткани железы или в веществе мозга.

Феохромоцитома надпочечников — наиболее малоизученная эндокринологическая патология. Некоторые моменты ее происхождения и развития неизвестны до сих пор. Для людей, страдающих наследственными болезнями, характерна семейная форма феохромоцитомы.

Симптомы феохромоцитомы надпочечников

Главный симптом — гипертензия (повышенное давление). Гипертензия может быть постоянным или эпизодическим. Во втором случае приступ провоцируется эмоциональным переживанием, повышенной физической нагрузкой, чревоугодием. Во время приступа гипертензии возникают следующие симптомы.

Неприятные ощущения в животе и груди.

Когда приступ проходит, симптоматика исчезает полностью. Резко снижается артериальное давление вплоть до гипотензии.

Необходимо дифференцировать феохромоцитому надпочечников с другими заболеваниями, характеризующимися следующими симптомами:

  • синдром гипервентиляции,
  • приступы тревоги,
  • приливы во время менопаузы,
  • судороги,
  • повышенная потребность в кофеине,
  • кратковременная потеря сознания.

Осложненная феохромоцитома проявляется психозами, неврастенией, сердечной недостаточностью, гипергликемией, слюнотечением и др.

Диагностика

Наличие в тканях мочеполовой системы бронхов и надпочечников катехоламинов является клиническим симптомом феохромоцитомы, что будет хорошим подспорьем в диагностике. Кроме того, в диагностике важно изучение особенностей колебания артериального давления пациента, а также контроль сердечной деятельности, сердечного ритма. При диагностировании проводятся МРТ и КТ.

Лечение феохромоцитомы

Самым радикальным методом лечения феохромоцитомы надпочечников является оперативное хирургическое удаление этой опухоли.

Но такое удаление не всегда возможно, оно может проводиться только в случае стабильного артериального давления.

Именно с этой целью еще до проведения хирургической операции по удалению феохромоцитомы больному обычно назначается А-адреноблокаторов: Фентоламин, Феноксибензамин, Тропафен и других.

Выбор метода лечения феохромоцитомы во многом зависит и от особенностей самой опухоли. Для оперативного вмешательства во время операции хорошее манипулирование обеспечивают трансторакальный, трансбрюшинный, внебрюшинный либо комбинированный доступы.

Наиболее высокая эффективность от хирургического лечения — при одиночных опухолях. При этом рецидивы бывают лишь в 15% всех случаев заболевания.

Единого стандарта в хирургической терапии феохромоцитомы при множественных опухолях не существует. Полное удаление всех опухолей считается целесообразным, но из-за серьезного риска во время операции для больного от этого метода приходится отказываться. В таких случаях резекция опухолей проводится обычно в несколько этапов либо удаляется лишь часть опухолей.

Наименее эффективным считается консервативное лечение феохромоцитомы надпочечников. Такое лечение имеет целью снижение уровня катехоламинов в клетках организма. Делается это при помощи приема препаратов на основе А-метилтирозинома.

Такое лечение может снизить на 80% количество катехоламинов и тем самым предотвратить возможность появления гипертонического криза.

Но следует помнить, что регулярный прием А-метилтирозинома способен привести к расстройствам психики и желудочно-кишечного тракта.

Феохромоцитома надпочечников: симптомы, диагностика, лечение, в каких случаях необходима операция и другие аспекты

Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

Прозвище «великая притворщица» феохромоцитома получила по причине своих разнообразных клинических проявлений, которые встречаются и у более распространённых заболеваний. Однако благодаря современным методам диагностики опухоли надпочечников всё тяжелее скрывать своё присутствие.

Что представляет собой феохромоцитома надпочечников

Феохромоцитома — это гормонально активная опухоль, развивающаяся из хромаффинной ткани и выделяющая такие вещества, как норадреналин, адреналин, дофамин, относящиеся к группе катехоламинов.

Как правило, феохромоцитома — доброкачественная опухоль, лишь за малым исключением имеет место озлакачествление этого процесса, после которого она будет носить название феохромобластома.

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные на верхних полюсах почек

У 9 из 10 пациентов феохромоцитома развивается в самом надпочечнике, в других же случаях опухоль будет локализована вне железы.

Новообразование не имеет каких бы то ни было временных ограничений. Оно может развиться как у взрослых, так и у детей. У женщин, как правило, данная патология встречается чаще, нежели у мужчин (особенно в возрасте от 25 до 45 лет).

Классификация

В зависимости от клинического течения, на данный момент выделяют две большие группы заболевания: бессимптомные и симптоматические формы.

  • Бессимптомная:
    • скрытая — феохромоцитома с нормальным уровнем артериального давления, но повышенным количеством катехоламинов;
    • немая — опухоль с нормальным уровнем АД и катехоламинов.
  • Симптоматическая:
    • пароксизмальная (приступообразная) — характеризуется частым возникновением гипертонических кризов (внезапного повышения артериального давления);
    • персистирующая — сопровождается стойким повышением АД;
    • смешанная — феохромоцитома, при которой на фоне повышенного артериального давления наблюдаются гипертонические кризы.
  • Причины возникновения

    На данный момент установлено, что в 70–80% случаев феохромоцитома возникает спорадически, то есть не имея никаких видимых на то причин. К факторам риска стоит отнести оставшиеся 20–30%, которые приходятся на наследственные формы (такие заболевания, как болезнь фон Гиппля-Линдау или нейрофиброматоз I типа).

    Симптомы

    Главным и ведущим симптомом феохромоцитомы является повышение артериального давления.

    Другими симптомами болезни будут:

    • головокружение при изменении положения тела, так называемая ортостатическая гипотония;
    • постоянные головные боли;
    • беспокойство;
    • потливость;
    • ухудшение зрения;
    • быстрая утомляемость;
    • снижение трудоспособности.

    Основные признаки заболевания — галерея

    БеспокойствоБыстрая утомляемостьГоловная больГоловокружение

    Особенности течения патологии у детей

    Интересен тот факт, что среди детей чаще болеют мальчики. Особенностью феохромоцитомы у них является то, что она может в большинстве случаев протекать бескризисно.

    Кроме того, у малышей реже, чем у взрослых, на первый план выходят такие симптомы, как постоянная артериальная гипертензия, изменение глазного дна, которое приводит к нарушению зрения.

    Довольно часто в клинике превалируют признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС):

    • судороги;
    • припадки;
    • параличи.

    Диагностические мероприятия и анализы

    Лабораторные исследования

  • Определение концентрации катехоламинов (адреналина, норадреналина) или их метаболитов в моче, собранной за сутки. Однако этот метод малоинформативен. Анализ может быть ложноположительным после физической нагрузки, при приёме определённых лекарственных препаратов (Метилдопы).

    Также его нельзя использовать у пациентов с почечной недостаточностью.

  • Определение свободных катехоламинов в плазме. Этот метод также имеет много ложноположительных результатов.
  • Определение общей концентрации метанефринов в плазме и моче.

    Этот тест является самым надёжным методом диагностики при подозрении на феохромоцитому.

  • Различные провокационные пробы. Раньше данный способ использовали для подтверждения гормональной активности опухоли.

    Однако он зачастую приводил к осложнениям, из-за чего от него отказались.

  • Инструментальная диагностика

    Для определения конкретного места нахождения опухоли используют различные методы визуализации, в частности:

    • УЗИ надпочечников;
    • КТ надпочечников;
    • МРТ надпочечников.

    Однако не стоит забывать о том, что в некоторых случаях возможно наличие вненадпочечниковой феохромоцитомы. Поэтому, если имеют место характерные симптомы и отсутствует визуализация, стоит провести следующие исследования:

    • УЗИ области сердца;
    • УЗИ области мочевого пузыря;
    • МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах;
    • КТ грудной клетки.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальную диагностику стоит проводить с заболеваниями, которые способны вызывать схожую клиническую картину.

    • артериальная гипертензия какой-либо другой природы;
    • неврозы, психозы;
    • мигрени;
    • тиреотоксикоз.

    Следует исключить у больного приём наркотических (кокаин, амфетамин) или лекарственных средств (бета-адреномиметиков).

    Лечение

    Неотложная помощь при гипертоническом кризе

    Гипертонический криз обусловлен выбросом в кровь колоссального количества катехоламинов. Артериальное давление в считаные секунды может повыситься до 300/150 мм рт. ст. Такое состояние является неотложным и требует немедленного принятия соответствующих мер.

    Гипертонический криз — неотложное состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления

    В первую очередь необходимо принять препараты, относящиеся к группе альфа-адреноблокаторов (урапидил, фентоламин) или же к вазодилататорам (нитропруссид натрия). Следует помнить, что бето-адреноблокаторы можно использовать только после приёма альфа-адреноблокаторов.

    Ни в коем случае нельзя сразу полностью снижать давление, это чревато развитием инсульта, инфаркта. Пользуются следующей методикой: за первый час снижают давление на 20% от исходного, а в последующие 2–4 часа — до нормы. Такой способ защищает организм от критических перегрузок.

    Медикаментозная терапия

    На данный момент основной задачей медикаментозной терапии является подготовка к хирургическому лечению. Её целью становится снижение интра- и постоперационных рисков.

  • В современной практике для симптоматической терапии используют селективные пролонгированные альфа-адреноблокаторы:
    • Доксазозин;
    • Празозин;
    • Феноксибензамин.
  • В дополнение к этому применяют кардиоселективные бета-блокаторы:
  • Для воздействия на патогенетическое звено феохромоцитомы назначают:
  • Следует помнить, что перед операцией необходимо отменить пролонгированные альфа-адреноблокаторы и препараты, влияющие на синтез катехоламинов.

    Хирургическое лечение

    На сегодняшний день хирургическое лечение относится к основному методу терапии феохромоцитомы. Необходимым минимумом является односторонняя либо тотальная (двусторонняя) адреналэктомия, то есть удаление надпочечника. Такой объём оперативного вмешательства диктуется тем, что органосохраняющие операции впоследствии дают частые рецидивы (возвращение опухоли).

    Для ингаляционного наркоза (анестезии) препаратами выбора считаются:

    • Пропофол;
    • Гексобарбитал;
    • Диазепам;
    • Фентанил.

    Для контроля сердечно-сосудистой системы во время операции используют альфа-адреноблокаторы, например, Фентоламин, Троподифен, или же применяют периферические вазодилататоры, к примеру, нитропруссид натрия. При нарушении сердечного ритма — бета-адреноблокаторы. Одним из основных препаратов выбора является Эсмолол.

    Реабилитация после операции по удалению надпочечника

    Реабилитация заключается в постоянной оценке состояния сердечно-сосудистой системы. Необходимо помнить, что довольно часто из-за сниженного уровня катехоламинов происходит уменьшение ударного сердечного выброса (количество крови, выбрасываемое сердцем в сосуды).

    В последующем начинают использовать препараты, улучшающие сократительную способность сердечной мышцы. Пристальное внимание стоит уделить ранней диагностике надпочечниковой недостаточности (для подбора грамотной заместительной терапии).

    Больному нужно отказаться от приёма снотворных препаратов, так как они ускоряют распад кортизола в печени, что приводит к снижению эффективности подобранного лечения. Примерно через год после односторонней адреналэктомии здоровая железа берёт на себя функцию удалённой. До этого необходимо проводить заместительную терапию.

    Для заместительной терапии используют два кортикостероидных препарата вместе:

    • Гидрокортизон;
    • Флудрокортизон.

    Диагностика и лечение опухоли надпочечников — видео

    Прогноз лечения и возможные осложнения

    В 40–50% случаев диагноз «феохромоцитома» ставится посмертно. Больные, как правило, умирают от осложнений, к которым относятся:

    • сердечная недостаточность;
    • нарушения ритма сердца;
    • катехоламиновый шок;
    • инсульт;
    • энцефалопатия;
    • расслаивающаяся аневризма аорты.

    К послеоперационным осложнениям относят:

    • кровотечения;
    • анурию (отсутствие мочеиспускания);
    • парез кишечника (снижение силы сокращения).

    Не исключено, что артериальное давление останется высоким и после операции. Это связывают с необратимыми изменениями в сердечно-сосудистой системе больного.

    Благодаря современным методам диагностики, прогрессу медицины в области фармакотерапии и хирургии, появляются новые методы лечения феохромоцитомы.

    Количество посмертных диагнозов и послеоперационных осложнений имеет тенденцию к снижению из года в год.

    Возможно, в скором времени человечеству удастся свести к минимуму объём радикальных вмешательств, что, в свою очередь, сделает процесс восстановления больного ещё менее болезненным.

    Феохромоцитома

    Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

    Феохромоцитома – опухоль надпочечника, которая образуется из хромаффинной ткани и продуцирует вещества биологического происхождения (дофамин, адреналин, норадреналин). Довольно часто феохромоцитома встречается у людей от 25 до 50 лет, у которых имеется одна из главных причин этого заболевания — повышенное артериальное давление.

    Опухоли надпочечников классифицируют на такие виды как двусторонние и множественные. Они могут сочетаться с гиперпаратирозом и раковыми заболеваниями щитовидной железы. Для феохромоцитомы характерен аутосомно-доминантный тип наследования.

    Феохромоцитома причины

    Феохромоцитома занимает среди патологий желёз внутренней секреции ведущую роль.  На данный момент есть значительные достижения в изучении феохромоцитомы надпочечников, но многие моменты, которые связаны с причинами, патологией, физиологией и биохимией, в основном остаются не выясненными.

    Феохромоцитома, образуемая из хромаффинной ткани, встречается очень редко, в соотношении 1:10000. Эта цифра увеличивается при обнаружении феохромоцитом среди больных, страдающих гипертонической болезнью.

    В основном она обнаруживается при паталогоанатомических исследованиях при вскрытии, так как имеются очевидные затруднения в её диагностике.

    Отсутствие всех спектров клинических проявлений заболевания или существующая бессимптомная феохромоцитома часто становятся причинами ошибочной постановки диагноза.

    В 8% случаев обнаруживают феохромоцитомы семейной формы, которые ассоциируются с такими заболеваниями, как синдром Сипла, болезнь Хиппелл-Линдау и болезнь Реклингхаузена.

    В основном (в 75% случаев) феохромоцитома локализуется в каком-то одном  надпочечнике, как правило – в правом. В 10% случаев ее обнаруживают в обоих, а 15% – вне надпочечников. Феохромоцитома, которую однажды уже диагностировали и удалили, может давать рецидив.

    У детей феохромоцитома чаще встречается в виде двусторонней, вненадпочечниковой или семейной формы. Такой вид нейроэндокринного заболевания не относят к полностью доброкачественному новообразованию, так как опухоль способна давать метастазы во многие внутренние органы, мышцы, лимфатические узлы, в лёгкие и даже головной мозг.

    Феохромоцитома симптомы

    В гемодинамике феохромоцитомы надпочечников отмечают опасные нарушения. Для клинической картины этого заболевания характерны три типа протекания – пароксизмальный, постоянный и смешанный. Кардинальным признаком, который зависит от активности секрета опухоли и может проявляться эпизодичностью или постоянством, является гипертензия.

    Параксизмальная форма феохромоцитомы может протекать с резким и внезапным повышением АД до очень высоких цифр. В этот период больные могут жаловаться на головную боль пульсирующего характера, головокружение, учащённое сердцебиение, возникающее чувство опасности за жизнь.

    Кожные покровы приобретают бледность, появляется сильная потливость и дрожь в теле, отмечаются боли за грудиной и в животе, дыхание становится частым и затруднённым, нарушается зрение, повышается температура тела. Иногда мышцы голеней сводят судороги, появляется тошнота, а потом и рвота.

    Такая форма протекания феохромоцитомы встречается наиболее чаще (около 40-80%). Именно повышенное потоотделение, сердцебиение и головная боль, то есть три клинических симптома, в основном встречаются у большинства больных.

    Обычно катехоламиновый криз могут спровоцировать обильный приём пищи, физические нагрузки, травмы, роды и даже мочеиспускание. Длительность феохромоцитомного приступа может продолжаться до нескольких часов.

    При постоянной клинической форме феохромоцитомы постоянно присутствует повышенное артериальное давление, которое очень похоже на эссенциальную гипертоническую болезнь. А смешанная форма проявляется появлением кризов при постоянно повышенном давлении.

    Во время очень тяжёлого феохромоцитомного криза, давление, которое не удаётся стабилизировать, характерно неуправляемое течение болезни. Такое состояние больного имеет название катехоламиновый шок, который проявляется у 10% больных, особенно у детей.

    При обследовании больного возникают большие трудности в постановке диагноза из-за вариабельности симптомов, возможности нетипичного протекания болезни и имеющихся «масок» в клинической картине. Под такими масками очень часто ставят ошибочный диагноз. Им может стать инфаркт миокарда, тиреотоксический криз, инсульт, токсикоз беременных, почечные заболевания и др.

    Феохромоцитома диагностика

    Основным материалом для диагностики феохромоцитомы является секреция катехоламинов. На исследование берётся суточный анализ мочи, в которой измеряют содержание физиологически активных веществ. Экскреционный метод исследования достигает точности в 96%. Кроме этого, ещё делается забор крови на медиаторы и гормоны, в которых и определяют количество дофамина, адреналина, норадреналина.

    Иногда для уточнения поражённой стороны опухолью, на исследование содержания катехоламинов, берётся кровь из кубитальной вены (слева или справа).

    Одним из точных методов диагностики феохромоцитомы является исследование экскреции сразу же после гипертонического криза. Считается, что такой метод диагностирования имеет только 25% ложноположительного результата.

    Возможность взятия крови на повторный анализ для определения катехоламинов, говорит о преимуществах такого метода исследования.

    Для того чтобы обнаружить катехоламины в моче, понадобиться длительное время. Исследования не будут зависеть от активной секреторной функции опухоли, так как она может быть не постоянной.

    Для постановки диагноза феохромоцитома необходимо определить точные значения адреналина и норадреналина. Если они будут сильно завышены, то можно утверждать про наличие феохромоцитомы надпочечника, а слишком занижены – ложноотрицательный результат. Наиболее точным показателем является имеющийся норадреналин в плазме больного или в моче.

    Чтобы диагностика имела повышенную эффективность, используют фармакологические пробы.

    Для этого применяют определённые препараты, которые стимулируют опухоль и освобождают катехоламины или, наоборот, блокируют их периферическое действие.

    Такие фармакологические тесты ещё условно называют, одни провоцирующие, а другие – подавляющие. К провоцирующей группе относят инсулин, гистамин, тирамин, адреналин, метилацетилхолин, а к подавляющей – фентоламин, клонидин.

    Если все лабораторные анализы и клиническая картина подтвердили катехоламинообразование, то можно приступать к следующему этапу диагностики – топической. Этот метод исследования позволяет определить в надпочечниках или вне их наличия феохромоцитомы. Для этого используют радиоактивный метайодбензилгуанидин, который избирательно накапливается в поражённых клетках катехоламинов надпочечников.

    Одним из современных методов диагностики этой опухоли считается МРТ. А вот КТ чувствительна к данной опухоли на 95–100%. Точность диагностики УЗИ в отношении данного заболевания колеблется от 80 до 90%. У тучных людей увидеть надпочечники на УЗИ представляется большой трудностью.

    В последнее время в определении новообразований широко стали применять тонкоигольную пункционную биопсию, используя при этом УЗИ или КТ. А вот такие рентгенологические методы исследования как томография, аортография, внутривенная урография применяются довольно редко.

    Наилучших результатов в оценке надпочечников достигают при использовании флебографии, во время которой используют катетер для введения его в центральную вену.

    Феохромоцитома лечение

    Одним из радикальных методов лечения опухолей, которые вызваны активностью гормонов и их продуцированием является удаление феохромоцитомы.

    Основная задача всей предоперационной подготовки заключается в стабилизации гемодинамики пациента.

    А для этого необходимо урегулировать артериальное давление такими препаратами, как Тропафен, Фентоламин, Дибензилин. Схема применения последнего может быть разной и подбираться строго индивидуально.

    Назначают его с 10 мг 2–3 раза в день, а затем дозу повышают по показаниям до 20–40 мг, чтобы достичь положительного эффекта.

    Когда у пациента появляется реакция ортостатического характера в ответ на изменения своего положение тела, то это считается критерием эффективного лечения феохромоцитомы. Важным показателем ортостатической гипотензии считается АД, которое не должно стать ниже 80/45 мм рт. ст. и подняться выше 160/90 мм рт. ст.

    Для того чтобы стабилизировать давление больных, имеющих смешанную форму гипертензии, назначают Катапрессан в дозировке 0,15–0,3 мг три раза в день, Раунатин – по 2–3 мг также и Апрессин – по 25 мг 4 раза/день. Эти препараты не могут предупредить возникновение гипертонических кризов, но в основном стабилизируют это давление в межкризовый период.

    Обязательно важно помнить, все эти препараты могут вызвать коллапс, даже при гиперфункции надпочечников.

    А вот медпрепараты, как Теразолин, Празолин, Доксазолин, обладают избирательными свойствами. Поэтому их назначают тоже индивидуально.

    При пароксизмальной форме феохромоцитомы, когда наблюдаются редкие гипертонические кризы, применяют Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем и др. Они постепенно снижают АД и предупреждают кризы.

    Для подготовки операционного доступа к феохромоцитоме, важным моментом считается обеспечение свободного манипулирования в ране, чтобы был больший доступ к опухоли. Это необходимо из-за гиперпродукции катехоламинов в новообразовании, которое не допускает ни малейшего давления на него.

    Чтобы снизить гиперкатехоламинемию прибегают к синтезу физиологически активных веществ самой феохромоцитомой с помощью препарата а-Метилптирозина, который почти на 80% уменьшает содержание этих веществ в надпочечниках.

    Вначале назначают суточную дозу 500-1000 мг, а затем увеличивают её до 4гр. Этот лекарственный препарат иногда вызывает серьёзные отклонения.

    У больных отмечаются психические расстройства и экстрапирамидальные нарушения, диарея и изменения со стороны ЖКТ.

    Хорошие положительные результаты в лечении феохромоцитомы даёт препарат а-Метилпаратирозин, который блокирует синтез катехоламинов и они, таким образом, практически не попадают в кровоток. а-Метилпаратирозин, назначенный по 500-2000 мг в сутки, помогает без осложнений для здоровья пациента проводить операции по удалению опухолей, в полной мере ликвидируя гиперкатехоламинемию.

    Для удаления феохромоцитомы могут быть использованы разные методы хирургического вмешательства. К ним относятся как трансбрюшинное, внебрюшинное, трансторакальное и комбинированное.

    Иногда после операции не наступает положительная динамика, то есть АД остаётся высоким. Этому могут быть причины, связанные с неправильно проведенной операцией. Также может появиться и гипотензия, как следствие кровотечения или воспаления ОЦК.

    Удаление множественных форм феохромоцитом проводят в несколько этапов.

    Если невозможно иссечение злокачественной опухоли, её рецидив или когда она имеет мультицентричный рост, возможно, хирургическое удаление только её части, чтобы уменьшить функционирующую ткань и, таким образом, снизить уровень циркулирующих катехоламинов.

    Радикальный метод лечения феохромоцитомы, практически всегда даёт абсолютное выздоровление многим больным. Но в результате длительной гиперкатехоламинемии, происходят изменения в С.С.С. и почках, что свидетельствует о сохранении многих симптомов, которые были и до операции. Но назначение необходимых медикаментов урегулирует артериальное давление.

    Самым важным для больных остаётся результат после операции, который может предоставить имеющиеся или отсутствующие, на данный момент, метастазы. Потому что признаки, которые относятся к злокачественной опухоли, например, прорастание капсулы или ангиоинвазия, дают незначительные шансы на выздоровление.

    Итак, только оперативное хирургическое лечение феохромоцитомы может помочь больным, но примерно в 8% случаях это заболевание даёт рецидивы. А в основном прогноз благоприятный, если не обнаруживаются во время операции метастазы отдалённого характера.

    Все пациенты, которым была проведена операция по удалению феохромоцитомы, находятся на постоянном диспансерном наблюдении.

    Феохромоцитома

    Симптомы и способы лечения феохромоцитомы

    Феохромоцитома является гормонально-активной опухолью мозгового слоя надпочечников (более 90% всех случаев). Это образование продуцирует большое количество специфических веществ – катехоламинов (адреналин, норадреналин).

    Аналогичные по гистологической структуре опухоли могут наблюдаться и вне надпочечников. Тогда источником феохромоцитомы можно считать узлы симпатического отдела автономной нервной системы. Локализация опухоли в этом случае может быть разной. Чаще всего новообразования бывают расположены в брюшной и грудной полостях, в малом тазу, по ходу сосудов головы и шеи.

    Гистологический срез ткани феохромоцитомы

    Феохромоцитому можно считать достаточно редкой болезнью. Частота заболеваемости составляет около 2-3 случаев на 10 000 населения. Во взрослом возрасте чаще болеют женщины, зато в детском – мальчики. Из всех заболевших до 20% имеют явную наследственную отягощенность по феохромоцитоме, в том числе в рамках синдромов множественных опухолей клеток диффузной эндокринной системы.

    Роль катехоламинов в организме

    Адреналин и норадреналин секретируются в организме человека постоянно. Их концентрация резко возрастает после нагрузки любого рода. Катехоламины справедливо называют «гормонами стресса».

    Любая активная работа, особенно физический труд, способствуют выбросу норадреналина и адреналина.

     Проявлением такой реакции можно считать повышение температуры тела, учащение сердцебиения, перераспределение кровотока.

    Адреналин считается гормоном «страха». Выброс адреналина происходит при сильном волнении, страхе, сильной физической активности. Адреналин повышает артериальное давление, усиливает утилизацию углеводов и жиров. Физиологической реакцией на стресс под действием адреналина является повышение выносливости.

    Норадреналин является гормоном «борьбы». Под его действием значительно увеличивается мышечная сила, возникает агрессивная реакция. Норадреналин вырабатывается при кровотечении, физической нагрузке, стрессе. Избыточное образование катехоламинов возможно при хроническом стрессе.

    Симптомы феохромоцитомы

    Феохромоцитома является источником секреции адреналина и норадреналина в больших дозах. Симптомы опухоли связаны с действием этих гормонов.

    Развивается гипертония, ее кризовое течение, ортостатическая гипотензия, потеря массы тела, нарушение толерантности к глюкозе. Некоторые пациенты поступают с осложнениями артериальной гипертонии.

    Например, инсультом, инфарктом миокарда, левожелудочковой недостаточностью, гипертензионным повреждением сосудов глазного дна. 

    Типичные пароксизмы при феохромоцитоме

    При феохромоцитоме артериальная гипертония носит кризовый (пароксизмальный) характер в 40-85% случаев. Также типично наличие постоянно повышенного уровня давления с развитием периодических кризовых подъемов артериального давления.

    Артериальная гипертензия при кризе сопровождается и другими признаками избытка адреналина и норадреналина.

    Такими признаками могут быть потливость, бледность кожных покровов, мочеиспускание большим объемом мочи, дрожью в мышцах, нарушением сердечного ритма, повышением уровня сахара крови.

    В классическом случае феохромоцитома проявляется повышением давления, профузной потливостью, тахикардией. Такое сочетание обладает высокой чувствительностью (91%) и специфичностью (94%). Во время криза возможны судороги, головная боль, сильная тревожность, паника, страх смерти.

    Методы диагностики феохромоцитомы

    Обнаружить в крови избыток адреналина и норадреналина достаточно трудно. Эти вещества распадаются в течение нескольких минут после поступления в кровь.

    Чрезмерную секрецию катехоламинов подтверждают определением концентрации продуктов обмена катехоламинов в крови и моче. Эти вещества достаточно устойчивы. Уровень их содержания бывает значительно повышенным в течение суток после пароксизма гипертензии. В первую очередь рекомендуется исследовать концентрацию конъюгированного метанефрина и норметанефрина.

    Иногда определяют уровень экскреции ванилилминдальной кислоты. Этот анализ проще, но точность его не высока. Ряд лекарственных препаратов и продуктов питания искажают результаты обследования.

    За 3-5 дней до анализа желательно исключить из питания цитрусовые фрукты, орехи, свеклу, морковь, бананы, шоколад, ванилин.

    За 2 недели до анализа необходимо отменить трициклические антидепрессанты, резерпин, клофелин, анальгин, парацетамол. 

    В настоящее время проведение провоцирующих тестов считается нецелесообразным.

    После того, как доказана повышенная продукция катехоламинов в организме, пациенту проводятся визуализирующие методы исследования для определения локализации опухоли. Феохромоцитомы обычно выявляют при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии брюшной полости.

    Сагиттальный снимок МРТ брюшной полости. Стрелками показаны двухсторонние феохромоцитомы надпочечников, в сочетании с карциномами.

    Ультразвуковое исследование имеет меньшую точность. Трудности выявления новообразования связаны с вненадпочечниковой локализацией феохромоцитомы. Она бывает в 10% всех случаев. Чтобы выявить очаг может применятся сцинтиграфия с метйодбензилгуанидом (радиоизотопное исследование). 

    Лечение феохромоцитомы

    Основным способом лечения феохромоцитомы является хирургическая операция. Лекарства применяют для подготовки больного к такому вмешательству.

    Подготовка должна занимать минимум 6 недель, чтобы устранить обезвоживание и восстановить сниженный объем плазмы. Наиболее часто для предоперационной подготовки используют альфа-блокатор Феноксибензамин (20 мг внутрь каждые 8 часов).

    Высокоэффективным является и селективный альфа1-адреноблокатор длительного действия Доксазозин (1-16 мг внутрь каждые 12-24 часа).

    Во время самой операции для нормализации давления могут понадобиться препараты и для повышения и для понижения давления.

    В следствии наркоза или повреждения ткани опухоли в кровь может попасть много катехоламинов. Для снижения давления используют нитропурсид натрия и фентоламин (альфа-антагонист короткого действия).

     После операции может развиться гипотензия. Может потребоваться восполнение объема циркулирующей крови.

    Хорошо подготовленные пациенты редко сталкиваются с такими осложнениями операции. Препарат опухоли после операции под микроскопом тщательно исследует гистолог. Одиночные доброкачественные опухоли бывают в 50-70% случаев. Прогноз в этом случае благоприятный. Повторно возникают феохромацитомы только у 10-15% больных.

    В 10% случаев клетки опухоли оказываются злокачественными. В этом случае требуется дополнительное наблюдение и лечение у онколога. Очаги метастазирования бывают в 3-14% случаев. Обычно метастазы выявляют в регионарных лимфатические узлах, печеночной ткани, костях, легких и мышцах.

    Прогноз при злокачественных опухолях не слишком благоприятен. 44 из 100 больных погибают в первые 5 лет после подтверждения диагноза. Метастазы часто растут медленно и их выявляют через несколько лет после оперативного лечения самой феохромацитомы.

    Эффективность лучевой и химиотерапии для лечения метастазов небольшая. Чаще всего проводится хирургическое удаление очага метастаза и прием метилтирозина (ложный предшественник катехоламинов).

    В последнее время рассматривается возможность применения современных таргетных препаратов направленного действия в случае злокачественной феохромацитомы. 

    Консервативное лечение феохромоцитом проводится в случае невозможности проведения оперативного лечения. Длительная терапия препаратом метилтирозинома может нарушать работу желудочно-кишечного тракта и стабильность психических процессов.

    Врач эндокринолог Цветкова И.Г.

    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock
    detector